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Ђ.StopkaJ ЦвЅ% $8ўВ8Zawarto[ tabeliK $BўБТBNagBѓwek tabeli L$a$ $5\.в.GBѓwkaM ЦгІ% $D]rsџџџџџџџџџџџџD]rsХ 2џџџџ||~€М*!ˆ!  ц Š!№@№ @ёї№а№№И№( №€џџ€џџ №№€B № У №HDПРСТџџџЫX жзџ?П C"ё‘’№l №№№( №€џџ€џџ №№˜Ђ №  №`€‚ƒ„…‡ППР4eЄСТЫš[жзџ ?C"ё‘’№˜Ђ №  №`€‚ƒ„…‡ППРСТџџџжзџ ?C"ё‘’№˜Ђ №  №`€‚ƒ„…‡ППРСТџџџжзџ ?C"ё‘’№< №C №РЫџ№БгдХ Йе"tРkz;tz* tХ шџџџЦџџџА Цџџџt@џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ^„`„Цџ^„`„Цџ^„`„Цџ^„`„Цџ^„`„Цџ^„`„Цџ^„`„Цџ^„`„Цџ^„`„Ц^„h`„˜ўЦh.^„ `„˜ўЦ .^„p`„Цp.^„@ `„˜ўЦ@ .^„`„˜ўЦ.^„р`„Цр.^„А`„˜ўЦА.^„€`„˜ўЦ€.^„P`„ЦP.џ^„`„Цџ^„`„Цџ^„`„Цџ^„`„Цџ^„`„Цџ^„`„Цџ^„`„Цџ^„`„Цџ^„`„ЦџџџџџџџџџџџџџџWW8Num1WW8Num2Х Х PGTimes New Roman5Symbol3&ArialiюLiberation SerifTimes New Roman[юTimes New RomanThorndale3&юArial3&Arial7&юVerdanaGюTimes New Roman[ ThorndaleTimes New Roman;Wingdings?4юCourier NewO&юLucida Sans Unicode5юTahoma5юTahoma5&юTahomaI&€Arial Unicode MSBпhcr*Gэ) ƒэ) '00€ьЅM №П0Š!Caolan80 62в sџџџџџџˆ0 0 Ш м 8 $8 $Ox.Чb:ђ^P"\ –0 lrVЦ@œ ,(. й& ......................................... Staszѓw & & & & & .& & & & & . r. ............................................. (imi i nazwisko lub nazwa podmiotu)  & ......................................... ............................................. (adres) ............................................. (telefon) WNIOSEK o wydanie zezwolenia na lokalizacj zjazdu z drogi gminnej Zwracam si z pro[b o wydanie zgody na lokalizacj zjazdu z drogi & .............................................................................do nieruchomo[ci poBo|onej na dziaBce/ dziaBkach* o nr ewid. & ......................................................................................................... Projektowany zjazd wykorzystywany bdzie jako zjazd indywidualny / publiczny*. Nieruchomo[ ta jest wykorzystywana na cele & ................................................................. & ........................................................................................................................................................................................................................................................................................... Po wybudowaniu zjazdu sposѓb wykorzystania nieruchomo[ci nie ulegnie zmianie / ulegnie zmianie* polegajcej na & ........................................................................................ & ............................................................................................................................................ Inwestorem lokalizowanego urzdzenia jest:..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & ........................... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ........................... Dodatkowe wnioski, uwagi i wyja[nienia........................................................................................................... & ............................................................................................................................................................................................ Do wniosku zaBczam: map sytuacyjno-wysoko[ciowa w skali 1:500 lub 1:1000 z naniesion lokalizacj zjazdu w 2 egz. kopia dokumentu potwierdzajcego tytuB prawny do nieruchomo[ci w przypadku wystpienia peBnomocnika kserokopia peBnomocnictwa oraz oryginaB potwierdzenia wniesienia opBaty skarbowej za peBnomocnictwo w wysoko[ci 17,00zB (przelewem lub bezpo[rednio w kasie Urzdu Miasta i Gminy Staszѓw) oryginaB potwierdzenia wniesienia opBaty skarbowej za zezwolenie na lokalizacj zjazdu w wysoko[ci 82,00zB  na postawie art. 6 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 16 listopada 2006r. o opBacie skarbowej (j. t.: Dz. U. z 2012 r., poz. 1282 z pѓzn. zm.) oraz wedBug stawki okre[lonej w tabeli cz[ III ust. 44 pkt 2 zaBcznika do ustawy o opBacie skarbowej (przelewem lub bezpo[rednio w kasie Urzdu Miasta i Gminy Staszѓw) (& & & & & & & & .**) & ............................................................ /Podpis wnioskodawcy/ *) wBa[ciwe podkre[li **) zale|nie od charakteru zamierzonej inwestycji zarzdca drogi mo|e |da dodatkowych dokumentѓw Burmistrz Miasta i Gminy Staszѓw ul. Opatowska 31 28-200 Staszѓw (nazwa ulicy, nr drogi) (nr dziaBki, obrb) ІЊ ` b d f ‚ † и м 6 f t а ў   . Є І Ј Њ њ  0 2 8ИКМїырзззЫЦззрзззЛВзЛВЈЦЦ€€€o€€€`€EHCJPJ^JaJOJQJ!H*CJ5PJ^JaJ\OJQJCJPJ^JaJOJQJCJ5PJ^JaJ\OJQJCJ^JaJOJQJCJ5^JOJQJCJ^JOJQJCJPJ^JOJQJ jUCJ6^JaJOJQJCJ^JOJQJCJPJ^JOJQJ5PJ^J\OJQJPJ^JOJQJ%Мšžд’”fj‚м8<˜Юв єјњrvžBN`оhИѓѓѓѓфѓѓѓйЩЛЩЩЛ­Ÿ–ŸŸ†viii\iIi$CJ65PJ^JaJ]\OJQJCJPJ^JaJOJQJCJPJ^JaJOJQJCJ5PJ^JaJ\OJQJCJ5PJ^JaJ\OJQJCJaJOJQJCJ5^JaJ\OJQJCJ5^JaJ\OJQJCJ5^JaJ\OJQJCJ5PJ^JaJ\OJQJCJ^JaJOJQJEHCJPJ^JaJOJQJCJPJ^JaJOJQJž$&†XмјќўvЂІЈЊЌв˜ Ђ Ц ц !(!*!ѓрЭЁрŽxxxmmh__T<<<</B*OJQJCJmHsHnHtH_HPJ^JaJCJ^JaJOJQJCJaJOJQJ jUEHCJaJOJQJPJ^JOJQJCJPJ^JaJOJQJ$CJ65PJ^JaJ]\OJQJVB*phCJmHsH65KHfHqЪ џџPJnHџtHџ^JaJ_H]\OJQJ$CJ65PJ^JaJ]\OJQJ$CJ65PJ^JaJ]\OJQJCJPJ^JaJOJQJ*!Z!\!„!ˆ!ћћCJaJЈЊ b „ к м 8 v в  ёц•“‘‹‰‡…ƒP$$Ifж0Кџ}7& жжџџџџpжџџџџ4ж4жl4ж4жl4f4 $If$a$G$ $IfG$^„]„`„  0 І Оœжh„:<авіјtv њѓцйЪЪЪССПНЗБЋЅŸœœ7$ ЦЌ& ЦЌ& ЦЌ& ЦЌ& ЦЌ& dh$a$7$dh$a$7$^„]„`„ dр$a$ Ц7$ dh$a$ Ц7$ Ц7$$a$ bр оњќxЄдš œ ž   Ђ Ц ц ёрвФЙЎЅœš˜–”’A$G 7$^„]]„`„ 7$^„І]„`„т A & F Цh7$ A & F Цh7$ & F$a$ Цh7$ & F$a$ Цh7$ & F Цh7$^„h]„`„˜ў & F$a$ Цh7$ц !(!*!Z!\!„!†!ˆ!Š!ќќњјієђ№ц 7$^„]]„`„ A$ 4А‚. 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